Il sottoscritto Primo nato a ____ il ____________ C.F.: _______________, residente in ______, Via _____________ n.___,
delega a rappresentarlo e difenderlo, nel procedimento di mediazione pratica n._________________ presso l’Istituto Nazionale ___________________________ – ______ – avente quale controparte la Alfa Assicurazioni S.p.A. e quale oggetto il risarcimento dei danni derivati dalle lesioni subite in occasione del sinistro stradale occorsogli in data _______ in ____, in qualità di terzo trasportato all’interno dell’autovettura ___________tg. AA111AA con ogni più ampio potere di legge - ivi compresa la facoltà di presentare domanda di mediazione, presenziare agli incontri di mediazione, accettare proposte di conciliazione, sottoscrivere accordi di mediazione, di rinunciare ed accettare rinunce agli atti ed all’azione, di nominare sostituti, di transigere e conciliare, di incassare e quietanzare, di sottoscrivere qualsiasi atto giudiziale e stragiudiziale utile all'adempimento del mandato conferito - l’Avv. ____________ .
Elegge domicilio presso il loro studio in ______________ Via _______________ n. __.
Ai sensi e per gli effetti della L. 675/96, come sostituita dal T.U. 196/03, dichiara di avere ricevuta apposita informativa e presta il consenso al trattamento dei dati, compresi quelli sensibili, direttamente o anche tramite terzi per ottemperare agli obblighi previsti dalla legge e al mandato conferito.
Sig. Primo
